Il Dott. Domenico Drago è Dirigente Medico presso il reparto di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – divisione di Chirurgia Generale, Azienda Ospedaliera Nazionale (Ospedale Civile) di Alessandria ed è medico accreditato Eccellenza Medica sin dal principio.
Lasciamo a lui la parola senza necessità di aggiunte.
“Io ho iniziato a lavorare negli anni 70 del secolo scorso. Allora il tumore dello stomaco era piuttosto frequente e l’unica arma terapeutica era l’intervento chirurgico e quanto più precoce era la diagnosi tanto più favorevole era la prognosi. Per questo è nata la gastroscopia.“
Inizio con una breve premessa.
Il cancro dello stomaco è la 3° causa di morte nel mondo e la 5° per incidenza. In Italia è un po’ più basso: siamo all’8° posto per incidenza ed al 5° per mortalità.
E’ andato diminuendo nel mondo, ma anche nel nostro paese, soprattutto per uno dei due tipi, quello di tipo intestinale perché negli ultimi decenni è migliorata la conservazione dei cibi (frigorifero), c’è una maggiore attenzione ad uno stile di vita più sano (no fumo, dieta mediterranea, attività fisica, evitare alcol e prevenire l’obesità) ma soprattutto per l’eradicazione dell’Helicobacter Pilori, il fattore di rischio principale per questo tumore.
Sta aumentando un po’ di più il tipo diffuso; non capiamo ancora il perché, ma l’aumento non è significativo.
Il tipo intestinale, collegato alla metaplasia intestinale è il più frequente e colpisce soprattutto gli uomini dopo i 50 anni.
Il tipo diffuso colpisce sia uomini che donne a partire dai 45 anni di età.
Con la biopsia è ora possibile studiare il genoma del tumore e sappiamo che esistono dei sottogruppi:
- Associato a un fenomeno chiamato Instabilità dei microsatelliti (15-20%); sono aggredibili chirurgicamente perché relativamente lenti, ma se sono diffusi e danno metastasi abbiamo nuove armi che sono le molecole dell’immunoterapia;
- Legato alla presenza del virus di Epstein Barr (mononucleosi); in questa forma c’è una grossa risposta infiammatoria ed anche questi sembrano essere sensibili all’immunoterapia;
- Nel gruppo più comune vi è una quota che si avvicina al 20% che ha una molecola iperespressa (HER2), che è un po’ la causa di questo tumore; è un tumore aggressivo, generalmente localizzato allo stomaco prossimale, ma per il quale esiste un farmaco che colpisce questa molecola (la stessa che utilizziamo nei cancri della mammella);
- Forma ereditaria di ca diffuso, molto rara (1-3%) per mutazione di un gene che produce una proteina (E-caderina) che ha funzione di oncosoppressore. Nelle donne questa mutazione è associata al cancro della mammella di tipo lobulare.
Roberta Sestito lo ha incontrato e intervistato, perché il tema, per quanto delicato, merita di essere affrontato con chiarezza.
1. Dottor Drago, il tumore gastrico è una neoplasia che, pur non essendo tra le più frequenti, si distingue per l’elevata mortalità. Per quale motivo, ancora oggi, la diagnosi avviene spesso in fase avanzata, quando l’intervento terapeutico diventa più complesso?
Nelle fasi iniziali il tumore può essere completamente asintomatico.
- A: zero sintomi;
- B: sintomi aspecifici: pirosi, eruttazioni, digestione lenta, nausea, fastidio epigastrico;
- C: sintomi d’allarme: dolore epigastrico persistente, disfagia, vomito, dimagrimento, astenia, anemizzazione.
2. I sintomi iniziali del carcinoma gastrico sono notoriamente sfumati e talvolta aspecifici. Ritiene che ciò contribuisca a un ritardo nella presa in carico diagnostica? O vi è anche una sottovalutazione culturale del rischio, sia da parte dei pazienti che dei clinici?
Bisognerebbe ricorrere più precocemente alla gastroscopia. Però la gastroscopia è considerata una metodica invasiva e questo rappresenta talvolta un freno sia per i pazienti che per i medici
3. In quali pazienti dovrebbe scattare, secondo le più recenti linee guida e secondo la sua esperienza clinica, un sospetto precoce? Esistono categorie più vulnerabili o quadri clinici che dovrebbero orientare tempestivamente verso un approfondimento endoscopico?
Sicuramente nelle forme ereditarie e nei pazienti con difese immunitarie ridotte, ma questi rappresentano solo una piccola percentuale. Negli altri casi bisogna affidarsi alla sapienza e all’esperienza del medico.
4. Il ruolo di Helicobacter pylori è ben documentato nella genesi di alcune forme tumorali gastriche. A suo avviso, si sta facendo abbastanza per intercettare e trattare precocemente questa infezione, o siamo ancora lontani da una reale prevenzione primaria?
C’è una maggiore attenzione nel ricercare l’infezione e ad eradicarla nei pazienti sintomatici, ma spesso non si propone la gastroscopia che, invece, a mio avviso dovrebbe essere fatta per avere una mappatura istologica dello stomaco.
5. Alcuni Paesi, come il Giappone e la Corea del Sud, adottano programmi di screening di massa per il tumore gastrico. Ritiene auspicabile, o possibile, un approccio analogo anche in contesti occidentali, o l’epidemiologia non lo giustificherebbe?
A differenza di Giappone e Corea del Sud, l’Italia è un paese a bassa incidenza di tumore gastrico per cui un programma di screening gastroscopico, al momento, non è fattibile perché i costi non compenserebbero i benefici e anche perché, per motivi culturali, l’adesione allo screening sarebbe probabilmente molto più bassa. Nelle linee guida è previsto il test genetico nelle forme ereditarie (1-3% dei casi) : famiglie con 2 o più pazienti con tumore gastrico a qualsiasi età e con almeno 1 caso di tumore gastrico diffuso; famiglie con diagnosi di cancro gastrico diffuso prima dei 40 anni; famiglie con diagnosi sia di cancro gastrico diffuso sia di cancro lobulare della mammella. In caso di positività si propone la gastrectomia totale profilattica o, in alternativa, la gastroscopia annuale.
6. Nel nostro sistema sanitario, la gastroscopia resta spesso un esame “difensivo”, richiesto per esclusione o su insistenza del paziente. Crede che vi sia un problema di accesso, o piuttosto una questione di cultura clinica nella gestione dei sintomi precoci?
Purtroppo oggi i tempi di attesa per un esame endoscopico sono diventati eccessivi e rappresentano un problema. In più, come dicevo, la gastroscopia è considerata un esame invasivo e molto fastidioso e questo frena pazienti e medici. In realtà bisognerebbe spiegare ai pazienti che l’esame non è doloroso, dura pochi minuti, e che, con l’anestesia della gola per evitare il vomito e con il tranquillante in vena, il paziente non si ricorda nemmeno di essersi sottoposto all’esame. Soprattutto però bisogna sottolineare che l’esame è necessario per escludere i fattori di rischio per il tumore, sia gastrico che esofageo. Non dimentichiamoci che si può ricorrere alla gastroscopia transnasale, meno fastidiosa o, alla gastroscopia in sedazione profonda per i pazienti intolleranti.
7. Tra diagnosi tardive, sintomi silenti e pazienti poco consapevoli, emerge un quadro piuttosto sfidante. Ritiene che ci sia bisogno di una nuova narrazione pubblica sul tumore gastrico? Un rinnovato impegno anche comunicativo?
Sicuramente sarebbe utile, ma è molto difficile da attuare proprio perché l’incidenza del tumore non è alta. Qualcuno ha proposto dei questionari, ma, a parte i costi, se le domande prevedono sintomi d’allarme, forse è un po’ tardi per fare una diagnosi precoce.
8. Dottore, in chiusura, se dovesse indicare un messaggio chiave da rivolgere ai colleghi medici di medicina generale e ai cittadini, quale sarebbe? Esiste un segnale, un sintomo o un atteggiamento clinico che dovrebbe sempre far alzare il livello di attenzione?
Non ci sono vie di mezzo. E’ fondamentale ricorrere alla gastroscopia, che è l’unico esame che ci dà tutte le informazioni, anche nei pazienti giovani (20-40 anni) soprattutto se i sintomi tendono a recidivare.
